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  • 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見
    發(fā)布時間:2020-07-10 11:22     閱讀次數(shù):0

    國辦發(fā)〔2020〕20號

    各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu):

    醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī)保基金)是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”,黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?;鸢踩??;踞t(yī)療保障制度建立以來,覆蓋范圍不斷擴大,保障水平穩(wěn)步提升,對維護人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中,及時出臺有關(guān)政策,把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶㈩A(yù)付部分資金,確?;颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治,體現(xiàn)了我國社會主義制度的優(yōu)越性。但也要看到,受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約,醫(yī)?;鹗褂眯什桓?,欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā),基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。為全面提升醫(yī)保治理能力,深度凈化制度運行環(huán)境,嚴守基金安全紅線,經(jīng)國務(wù)院同意,現(xiàn)就推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革提出如下意見。

    一、總體要求

    (一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,按照黨中央、國務(wù)院決策部署,加快推進醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革,構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,維護社會公平正義,不斷提高人民群眾獲得感,促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

    (二)基本原則。堅持完善法治、依法監(jiān)管,保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。堅持政府主導(dǎo)、社會共治,開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效,不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信,引導(dǎo)監(jiān)管對象增強自律意識,營造良好氛圍。

    (三)主要目標。到2025年,基本建成醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系,形成以法治為保障,信用管理為基礎(chǔ),多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托,黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局,實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化,并在實踐中不斷發(fā)展完善。

    二、明確監(jiān)管責(zé)任

    (四)加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo),不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè),充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責(zé)人監(jiān)督約束機制,加強對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責(zé),筑牢監(jiān)管底線。

    (五)強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用,依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),依法查處違法違規(guī)行為,嚴格法律責(zé)任,加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責(zé)任,切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機制,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。制定權(quán)責(zé)清單,明確醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)。

    (六)推進行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展,引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責(zé)任,建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制,履行行業(yè)自律公約,自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。

    三、推進監(jiān)管制度體系改革

    (七)建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制,建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度,明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程,明確各方權(quán)利義務(wù),確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動機制,開展聯(lián)合檢查,形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管,建立和完善政府購買服務(wù)制度,推行按服務(wù)績效付費,提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。

    (八)全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè),嚴格落實政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求,做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接,加強部門間信息交換和共享,避免重復(fù)建設(shè)。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核,強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點,不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫,完善智能監(jiān)控規(guī)則,提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算,實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng),實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

    (九)建立和完善舉報獎勵制度。統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度,依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道,規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制,加強隱私保護,切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準,及時兌現(xiàn)獎勵資金,促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

    (十)建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制,將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作,依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè),制定并落實自律公約,促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

    (十一)建立綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點,建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,推行網(wǎng)格化管理。推進信息共享和互聯(lián)互通,健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為,各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫(yī)療保障部門負責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查,藥品監(jiān)管部門負責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理,市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責(zé)加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計,督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé),持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題,并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

    (十二)完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督,實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度。經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況,接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?;鹕鐣O(jiān)督員制度,聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員,對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作,通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式,發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

    四、完善保障措施

    (十三)強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度,建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制,將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員,將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。

    (十四)加強醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè),建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系,加強人員力量,強化技術(shù)手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系,明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界,加強工作銜接。落實經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度,定期聘請第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進行評估,筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障,通過政府購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。

    (十五)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段,嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋,對涉嫌犯罪的案件,依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用,對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu),衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰,提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人,納入失信聯(lián)合懲戒對象名單,實施聯(lián)合懲戒。

    (十六)統(tǒng)籌推進相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革,加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度,確定基本保障內(nèi)涵,厘清待遇支付邊界,明確政策調(diào)整權(quán)限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用,強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé),優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。

    (十七)協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革,建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題,規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制,完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查,深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。

    五、工作要求

    (十八)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。地方各級人民政府要充分認識推進醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性,加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?;鸨O(jiān)管的主要負責(zé)部門,發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé),協(xié)同推進改革。要加強信息交流,實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng),推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

    (十九)建立工作機制。各省級人民政府要建立激勵問責(zé)機制,將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要強化責(zé)任擔(dān)當(dāng),積極主動發(fā)現(xiàn)問題,依法依規(guī)嚴肅查處問題,對欺詐騙保行為零容忍,公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責(zé),做好工作銜接,確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。

    (二十)做好宣傳引導(dǎo)。各地區(qū)各有關(guān)部門要大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義,動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革,結(jié)合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法,對有效的監(jiān)管方法和模式,及時總結(jié)推廣。要加強輿論引導(dǎo),積極回應(yīng)社會關(guān)切,廣泛宣傳先進典型,努力營造改革的良好氛圍。

    國務(wù)院辦公廳

    2020年6月30日

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